Seguro de enfermedad complementario (ex CMU-C)

El seguro complementario de enfermedad (CSS) es una ayuda para sufragar los gastos sanitarios. Una ayuda financiera para los franceses con rentas bajas. Desde el 1 de noviembre de 2019, seguro de enfermedad complementario sustituyó al ACS y al CMU-C. Esta fusión tiene varios objetivos:

• Evitar que los franceses más vulnerables renuncien a los cuidados
• Simplificar los procedimientos administrativos

Dependiendo de sus ingresos, el seguro de enfermedad complementario puede no costarle nada o costarle tan solo 1 euro al día por persona en el hogar.

¿Por qué fusionar ACS y CMU-C?

Antes del 1 de noviembre de 2019, los franceses con ingresos modestos podían solicitar, en función de sus recursos, dos tipos de ayudas: cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C) y ayudas para la adquisición de asistencia sanitaria de un seguro de enfermedad complementario (ACS). En aquel momento, la CMU-C podía concederse a una sola persona con recursos inferiores a 746 euros al mes. Gracias a esta ayuda, un paciente podría recibir tratamiento sin tener que abonar una cantidad restante (la suma que debe pagar un paciente tras el reembolso de la Seguridad Social y el seguro de enfermedad complementario). La CMU-C dio acceso al pago íntegro a terceros. Así, un asegurado no tenía que pagar nada cuando visitaba a un médico, por los reconocimientos médicos, por la compra de medicamentos, etc. Por su parte, el ACS estaba reservado a personas con recursos que oscilaban entre 746 euros y 1.007 euros para una sola persona. Con un certificado de cheque, la persona podía suscribir un seguro de enfermedad complementario a partir de una lista elaborada con la AEC. El importe del cheque puede variar en función de la edad del beneficiario. La AEC también podría eximirle de determinados anticipos sobre los gastos sanitarios. En aquel momento, el 49% de las personas que podrían haberse beneficiado de la AEC no tomaron ninguna medida. Lo mismo ocurre con los beneficiarios de la CMU-C (34% a 45%). A finales de junio de 2019, 7,1 millones de franceses se beneficiaron de CMU-C y ACS. Sin embargo, según las cifras, entre 9,5 y 12 millones de personas podrían haber tenido derecho a estas prestaciones sociales.

¿Qué cambia para los beneficiarios de ACS y CMU-C?

La llegada del seguro de enfermedad complementario (CSS) no ha tenido ninguna repercusión en los beneficiarios de la CMU-C.La asistencia sigue siendo gratuita y ofrecerá el mismo nivel de reembolso. Sin embargo, para los beneficiarios del ACS, la cobertura es similar a la de la CMU-C y requiere una aportación económica en función de su edad y recursos.

¿Cuál es la diferencia entre los derechos CMU-C y la Complémentaire santé solidaire?

El seguro de enfermedad complementario es gratuito para las personas que cumplen las condiciones de la CMU-C.

¿Cuál es la diferencia entre el AEC y el seguro complementario de enfermedad?

El seguro de enfermedad complementario no es gratuito para las personas que cumplen las condiciones para acogerse al AEC. Los recursos que se tienen en cuenta son los percibidos en los 12 meses anteriores a la solicitud.

El seguro complementario de enfermedad (CSS)

¿Quién tiene derecho al seguro de enfermedad complementario?

El seguro de enfermedad complementario es una prestación social para ayudar a las personas con rentas bajas a beneficiarse de la asistencia sanitaria. Puede obtener el seguro de enfermedad complementario si es beneficiario de sus gastos sanitarios están cubiertos por la Caja del Seguro de Enfermedad debido a su actividad profesional o a su residencia estable y regular en Francia y si sus recursos son inferiores a un determinado límite máximo. Además del límite máximo de ingresos, el solicitante francés debe encontrarse en una de las siguientes situaciones:

• Lleva viviendo en Francia más de 3 meses sin interrupción
• Es beneficiario de un régimen de seguridad social con una actividad profesional de más de 3 meses
• Está matriculado en un centro de enseñanza
• Está realizando unas prácticas en Francia en el marco de convenios de cooperación o de un curso de formación de al menos 3 meses de duración
• Recibe prestaciones sociales de un organismo (subsidio de vejez, subsidio de vivienda, asistencia social, subsidio para adultos, etc.)
• Ha prestado un servicio voluntario internacional y no tenía derecho al seguro de enfermedad de ninguna otra forma

¿Cuáles son los techos del CSS?

Tabla para HSA gratis

Tabla para el CSS de pago

¿Qué prestaciones están cubiertas?

Con el seguro complementario de enfermedad, no tendrá que pagar las consultas en :

• El médico
• El dentista
• La enfermera
• El fisioterapeuta
• El hospital
• La farmacia para sus medicamentos

Además, no tendrá que pagar :

• Tus gafas
• Sus audífonos
• Sus productos sanitarios
• Su dentadura postiza

¿Cómo calcular el CSS?

Si desea obtener este beneficio social, puede utilizar el simulador en línea Ameli para saber si tiene derecho a un seguro de enfermedad complementario.

¿Cuáles son las garantías del seguro de enfermedad complementario (CSS)?

El seguro de enfermedad complementario ofrece una cobertura específica para distintos tipos de asistencia (dental, óptica, audífonos, etc.). Sin gastos adicionales puede cargarse a un beneficiario de CSS. Además, en caso de hospitalización, se cubre la tarifa diaria de 20 euros/día sin límite de tiempo. El CSS también cubrirá la compra de medicamentos en farmacias y análisis médicos. Cabe señalar que el beneficiario del CSS no paga las consultas con el médico ni las facturas del farmacéutico por los medicamentos prescritos. Los paga la Seguridad Social.

¿Cuánto cuesta el CSS?

El CSS puede ser gratuito, pero también puede ser de pago en función de los recursos de los beneficiarios. He aquí el cuadro disponible en Ameli: El importe de la cotización se calcula en función de la edad de cada miembro de su unidad familiar a 1 de enero del año en que se le reconoce el derecho al seguro de enfermedad complementario.

¿Practicantes que aceptan CSS?

Los médicos, especialistas y farmacéuticos deben aceptar a los beneficiarios del seguro de enfermedad complementario. Si estos profesionales se niegan a prestar asistencia a un afiliado al SOC, aplican honorarios extraordinarios injustificados o rechazan el pago de terceros, pueden ser denunciados en el sitio web de Asistencia Sanitaria Complementaria.

¿Cómo solicitar los derechos del Complémentaire santé solidaire?

Es posible solicitar un seguro de enfermedad complementario en su cuenta Ameli. Tendrá que introducir su número CAF y aportar determinados documentos:

• Aviso fiscal
• Notificación del impuesto sobre bienes inmuebles
• Aviso sobre el impuesto de vivienda
• Si ha vivido en el extranjero durante los últimos 12 meses, prueba de su situación fiscal y de seguridad social en el país en cuestión.
• El certificado de recursos proporcionado por la CAF o la MSA si es usted solicitante de la RSA.

La renovación del CSS ?

El seguro complementario de enfermedad no se renueva automáticamente por una compañía privada de seguros complementarios de enfermedad. En el caso de un CSS gratuito, el beneficio dura un año a partir de la fecha indicada en el certificado de derecho. Por lo tanto, debe presentarse una nueva solicitud entre 4 y 2 meses antes de que finalice el seguro de enfermedad complementario. A continuación, deberá presentarse la misma solicitud con los documentos solicitados la primera vez. Para las personas que pagan CSS, de nuevo el beneficio dura un año. Como indica el servicio público, «el periodo de validez comienza el primer día del mes siguiente al envío de los elementos necesarios para abonar la cotización solicitada por su organismo de seguro de enfermedad». Tiene 3 meses para enviar estos documentos». Tenga en cuenta que si no paga la CSS, perderá temporalmente su derecho a ella.

¿Cómo darse de baja del Seguro de Enfermedad Complementario?

Si ya no desea beneficiarse del seguro de enfermedad complementario, puede esperar a su la fecha de expiración de su certificado de derecho. Si supera el límite de ingresos, no podrá acceder a esta prestación.

¿Qué es un contrato sanitario responsable y solidario?

Un contrato responsable está calificado por la ley como «solidario» cuando la organización no fija las cotizaciones en función del estado de salud de las personas cubiertas y, en el caso del seguro de enfermedad complementario individual, no recaba ninguna información médica.

¿Cómo puedo obtener ayuda de la CPAM para pagar mi mutua?

Si no puede contratar un seguro de enfermedad, puede dirigirse a la Caja del Seguro de Enfermedad (CPAM) de su localidad. En particular, puede solicitar la afiliación al régimen de seguro de enfermedad complementario (CSS).

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