Reembolso de la mutua: ¿cómo funciona?

A veces resulta difícil entender cómo funcionan las mutuas de seguros. Reembolsos de la seguridad social y del seguro de enfermedad complementario. ¿Cómo se calculan los importes cubiertos? ¿Y cómo encontrar una mutua que reembolse bien?

¿Cómo funciona una mutua de reembolso?

En Francia, el Seguridad social cubre la mayor parte de sus gastos sanitarios: consultas dentales, ópticas, medicina general… Pero no las cubrirá todas. Suele quedar una parte por pagar, llamada el «ticket modérateur». Por lo tanto, una mutua le indemnizará por una parte o la totalidad de este importe, generalmente transfiriendo la suma correspondiente a su cuenta bancaria.

Si se beneficia de la pago a tercerosTambién será más fácil porque los procedimientos y reembolsos se simplificarán enormemente. Pase lo que pase, recuerde que siempre tendrá que pagar una cuota fija de 1 euro, sea cual sea el coste del tratamiento para los mayores de 18 años.

¿Qué gastos cubre la Seguridad Social?

La Seguridad Social cubre o cubre parcialmente diversos gastos:

  • consultas con médicos generalistas y especialistas ;
  • hospitalización ;
  • intervenciones quirúrgicas;
  • medicamentos;
  • cuidados dentales y prótesis;
  • análisis biológico (laboratorio);
  • atención y equipos auditivos y ópticos;
  • tratamiento de spa;
  • transporte sanitario.

Sin embargo, algunos gastos no estarán cubiertos. Este es el caso de los siguientes artículos:

  • medicinas alternativas;
  • ortodoncia para adultos;
  • algunas vacunas;
  • ciertos anticonceptivos;
  • una habitación privada en un hospital;
  • cirugía estética (excepto cirugía reconstructiva).

También debe saber que, para que se le compense adecuadamente, debe respetar la vía de atención coordinada según prescripción médica. De lo contrario, es posible que tenga que pagar una tasa más elevada.

¿Cuál es la base del reembolso (BR)?

En base de reembolso (RB)También se conoce como «tarif de convention» (TC) y establece límites máximos para la compensación de los servicios sanitarios. Por una consulta con un médico general, son 25 euros; por una consulta psiquiátrica, 41,70 euros. La seguridad social lo utiliza para determinar la importe de su indemnización.

¿Cuáles son los porcentajes de reembolso de la Seguridad Social?

En reembolso de sus gastos sanitarios por la Seguridad Social no es el 100% en la mayoría de los casos, sino entre el 60% y el 90% de su factura. Esto cambia en el régimen Alsacia-Mosela (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Mosela), donde los índices son algo mejores. He aquí algunos ejemplos de los porcentajes que se cobran en la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale):














Servicio Porcentaje de reembolso del régimen general Porcentajes de reembolso del régimen Alsacia-Mosela
Consulta de médico general, dentista, matrona 70 % 80 %
Paramédico 60 % 80 %
Acto de biología 60 % 80 %
Pruebas del VIH y la hepatitis C 100 % 100 %
Medicamentos reconocidos como insustituibles y especialmente caros 100 % 100 %
Óptica 60 % 90 %
Audífonos 60 % 90 %
Ortopedia 60 % 90 %
Hospitalización y gastos hospitalarios 80 % 80 %
Transporte sanitario 65 % 100 %

Su seguro médico complementario puede reembolsarle gastos adicionales si el facultativo solicita, por ejemplo exceso de tasas. Por eso su mutua puede ofrecerle a veces el 200% o el 300% de la BR.

¿Cómo calcular un reembolso en la BRSS?

Para hacer este cálculo, basta con multiplicar la BRSS por el porcentaje propuesto por la Seguridad Social, o en su caso, calcular utilizando el método de cobertura de su seguro de enfermedad.

He aquí un ejemplo de cómo calcular el reembolso de su mutua:

Te colocan una corona de 500 euros. La BR de una prótesis dental es de 107,50 EUR y su CPAM reembolsa las prótesis dentales al 70 %. Si no tiene un seguro de enfermedad complementario, se le reembolsarán 75,25 euros, por lo que le quedarán 424,75 euros para pagar de su bolsillo.

Si su plan ofrece una tarifa del 300 % de la BR, se le reembolsarán 322,50 euros (107,50×300 %). Esto te deja con 177,50 euros a pagar (500-322,50). Tenga en cuenta que este importe de 322,50 euros incluye el reembolso de la CPAM y de su organismo de seguro médico complementario.

Una infografía puede ayudarle a entenderlo:

¿Cómo se reembolsa a las mutuas de salud?

En porcentajes :

El método más frecuente de compensación opera a través de un porcentaje del base de reembolsocomo en el ejemplo de la sección anterior. Tenga en cuenta que si su plan indica un reembolso del 100% en la BR, esto no significa necesariamente que se le vaya a reembolsar la totalidad, sobre todo en caso de gastos extraordinarios. Si una consulta médica cuesta 30 euros y su mutua le reembolsa el 100%, aún tendrá que pagar 5 euros de su bolsillo (30-100%x25). Si, por el contrario, está asegurado al 200 %, sólo tendrá que pagar un euro (la cuota fija).

Calculado sobre el copago :

Una mutua también puede reembolsar el importe del copago, es decir, su Gastos de bolsillo. Suele expresarse como porcentaje del copago.

Calculado en el PMSS :

Existe un modo de cálculo sobre el PMSS (Límite máximo mensual de la Seguridad Social). El PMSS se recalcula cada año. Para el año 2021, es de 3 428 euros. Si su mutua le reembolsa el 5 % del PMSS por un tratamiento dental, por ejemplo, le reembolsarán 171,4 euros.

Tarifa plana :

A veces, un seguro complementario puede calcular una garantía en precio fijo. El cálculo es muy sencillo: se suma el importe del pago único al importe del reembolso por el seguro de enfermedad para averiguar el importe total de su indemnización. Este pago único suele ser anual.

Al coste real :

Compensación de los costes reales suele reservarse a los contratos de mutuas «de gama alta» y es el más ventajoso para el asegurado. El funcionamiento es sencillo: su seguro de enfermedad complementario se hace cargo de los gastos restantes después de la indemnización de la Seguridad Social. Sin embargo, debe saber que siempre habrá una contribución fija de un euro.

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¿Qué reembolso para qué asistencia?

¿Qué mutua elegir para un buen reembolso de gafas y lentillas?

La tasa de gafas, lentes o equipos ópticos a veces puede ser muy alto. Como recordatorio, el reembolso del régimen general es del 60 % a cargo de la Seguridad Social, con una BR de 30,49 euros para la montura y de 12,04 euros a 66,62 euros para las lentes en función del nivel de corrección para adultos.

Para los menores, la BR de la montura es de 2,84 euros y de 2,29 a 24,54 euros la de las lentes, en función de la corrección. Por tanto, si tiene problemas de vista, debe buscar una mutua que ofrezca una buena cobertura a este nivel y, si es posible, un alto nivel de reembolso de la RB.

¿Cómo puedo estar bien cubierto para prótesis dentales, implantes y ortodoncia?

Aunque sus honorarios se han limitado en 2019, Dentaduras postizas e implantes son muy caros. Por lo tanto, es importante contratar un plan que ofrezca buenos niveles de reembolso por estos conceptos. Del mismo modo, el honorarios de ortodoncia El coste del tratamiento de ortodoncia para adultos puede ser muy elevado y los reembolsos de la seguridad social apenas son suficientes para los mayores de 16 años. Cuando contrate su póliza, asegúrese de que la cobertura es adecuada y se corresponde con sus necesidades.

¿Cómo puedo obtener el reembolso de una consulta con un psicólogo?

Hasta 2021, el consultas con el psicólogo no fueron reembolsados por el Seguro de Enfermedad, salvo las consultas en los Centres Médico Psychologique (CMP). Sin embargo, con la crisis de Covid-19, el Gobierno ha decidido reembolsar hasta cuatro consultas al año con un límite de 60 euros (de momento esto sólo afecta al año 2021) o bonos de apoyo psicológico para estudiantes. Sin embargo, tenga cuidado si los honorarios del especialista superan esta cantidad.

Para un psiquiatra sector 1La BR es de 46,70 euros y el porcentaje de reembolso de la Seguridad Social es del 70 %, siempre y cuando siga el itinerario asistencial. Si tiene necesidades de este nivel, suscriba la cobertura adecuada en su contrato sanitario para no tener que pagar demasiado.

¿A cuánto ascienden los gastos de medicina alternativa?

En medicinas alternativas La mayoría de ellos no son reembolsados por la Seguridad Social. Desde el 1 de enero de 2021, la homeopatía ya no está cubierta. La osteopatía tampoco es reembolsada por el Seguro de Enfermedad. En cuanto a los gastos de tratamientos termales, están cubiertos en porcentajes diferentes según su naturaleza si cumple las condiciones, es decir, si está afectado por determinadas afecciones o enfermedades dermatológicas o ginecológicas, por ejemplo. Por tanto, es importante contratar una cobertura que corresponda a sus necesidades sanitarias y comprobar si su mutua ofrece el reembolso de la medicina alternativa.

¿Existe un simulador de reembolso de mutuas?

Existen varios simuladores de amortización. Por lo general, le pedirán que rellene algunos datos para poder utilizarlos: categoría y nombre del tratamiento deseado, importe del gasto, tipo de reembolso y posible porcentaje cobrado por su mutua.

Un simulador es ventajoso porque le permite conocer rápidamente el importe de su indemnización. Por otro lado, deberá conocer los reembolsos que ofrece su compañía de seguros médicos complementarios para poder utilizarlo.

¿Cuánto tarda en reembolsarme una mutua?

En general, el Assurance Maladie le reembolsa en un plazo de tres días a partir de la recepción del extracto o del hoja de cuidados. En cuanto a su mutua, puede tardar hasta una semana en recibir la factura del facultativo. No obstante, estos tiempos pueden variar en función de la compañía que le cubra.

¿Cómo cubrir rápidamente sus gastos sanitarios?

Puede configurar el teletransmisión (este es el caso automáticamente en cuanto el facultativo toma la carte vitale). Gracias a la teletransmisión, su mutua recibirá automáticamente los gastos a reembolsar y ya no tendrá que enviarle los formularios de tratamiento. Si no puede establecer este sistema, tendrá que enviar rápidamente los formularios de tratamiento para que le reembolsen más rápidamente.

¿Cómo redactar una carta de reembolso a su mutua?

He aquí una modelo de carta de reembolso enviarla a su mutua, aunque no es obligatorio (basta con enviar la ficha de tratamiento a su CPAM si el facultativo no dispone de material para su carte vitale o usted había olvidado su carte vitale el día de la consulta):

Apellido Nombre
Dirección Código postal
Ciudad
Número de la seguridad social

Referencia: número de contrato/miembro

Destinatario
Dirección
Código postal – Ciudad

Asunto: Solicitud de reembolso de gastos sanitarios

Hecho en [lieu]en 2023

Estimado señor o señora,

Por la presente deseo presentar una solicitud de reembolso de los gastos sanitarios de 2023.
En las hojas de atención adjuntas a esta carta figuran los datos necesarios para tramitar mi solicitud.

Por favor, tramite esta solicitud lo antes posible.

Atentamente

Apellido Nombre [Signature]

¿Cómo es posible estar cubierto cuando se tienen dos mutuas o un seguro complementario?

Si tiene dos mutuas de seguros, no podrá vincular ambas a la teletransmisión. Sólo uno podrá beneficiarse de este servicio. Para poder beneficiarse de la indemnización de su segunda mutua o compañía de seguros complementaria, deberá enviarle usted mismo los documentos relativos a sus gastos sanitarios. Si esta organización dispone de un espacio en línea, esto puede agilizar los trámites.

¿Qué mutua reembolsa mejor?

No existe una única compañía de seguros que reembolse lo mejor. Sin embargo, puede encontrar una organización que se adapte a sus necesidades y le ofrezca las garantías adecuadas. Por lo tanto, debe identificar sus necesidades y gastos sanitarios para contratar la póliza adecuada al tipo de interés que le conviene.

¿Cómo encontrar una mutua barata que reembolse bien?

Para encontrar un fórmula barata Si busca un plan de seguro médico barato pero que ofrezca una buena cobertura, puede comparar planes de seguro médico. Esto le ahorrará tiempo y le permitirá encontrar un presupuesto en línea a la tarifa que desee rellenando algunos datos sobre su perfil y sus necesidades sanitarias. Esto puede ser útil si desea cancelar.

¿Cuál es la cobertura de un plan de seguro médico de empresa?

A mutua patronal ofrecerán distintos niveles de cobertura en función del plan elegido. Obviamente, un plan con mejor cobertura será más caro. No está obligado a aceptar la mutua de su empresa en determinados casos, por ejemplo, si está cubierto por el seguro de enfermedad complementario de su cónyuge o si ya tiene una contrato individual. Sin embargo, la cobertura es obligatoria.

¿Qué es un médico del sector 1 o del sector 2?

Un facultativo es conventionné si se ha adherido al Convention de l’assurance maladie. Está clasificado sector 1 si sus tarifas no superan las recomendaciones de la Sécu y sector 2 de lo contrario. Para la primera categoría, la compensación de su CPAM se basará en la tarifa de referencia; para la segunda, se basará en una tarifa ligeramente inferior (por ejemplo, 23 euros por una consulta con un médico). Un médico no convencional no ha suscrito el Convenio del seguro de enfermedad y cobra honorarios gratuitos.

No me ha reembolsado la Seguridad Social, ¿qué debo hacer?

Si aún no ha recibido el reembolso de su CPAM y no encuentra ningún rastro de su reembolso en la página web Ameli.fr, puede ponerse en contacto con el Assurance maladie en el 36 46 o por mensaje a través de su espacio personal.

¿Qué debo hacer si mi mutua no me reembolsa?

Si su mutua no le reembolsa, puede ponerse en contacto directamente con ella por correo certificado, por teléfono o a través de su espacio personal en línea o aplicación móvil, si la ofrece.

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