Reembolso de la mutua: ¿cómo funciona?



Publicado por
Théophile Robert
el 09/04/2021 a las 15:28 , Actualizado el 01/07/2022 a las 15:20

A veces es difícil entender cómo el Reembolsos de la seguridad social y del seguro médico complementario. ¿Cómo se calculan los importes cubiertos? ¿Y cómo encontrar una mutua que reembolse bien?

¿Cómo funciona una mutua de reembolso?

En Francia, el Seguridad social cubre la mayor parte de sus gastos sanitarios: consultas dentales, ópticas, de medicina general… Pero no las cubrirá todas. Suele quedar una parte por pagar, llamada «ticket modérateur». Por lo tanto, una mutua le compensará una parte o la totalidad de este importe, generalmente transfiriendo la suma correspondiente a su cuenta bancaria.

Si se beneficia de la pago a tercerosTambién será más fácil porque los procedimientos y reembolsos se simplificarán mucho. Pase lo que pase, recuerde que siempre tendrá que pagar una contribución fija de 1 euro, sea cual sea el precio del tratamiento para los mayores de 18 años.

¿Qué gastos cubre la Seguridad Social?

La Seguridad Social cubre o cubre parcialmente diversos gastos:

  • consultas con médicos de cabecera y especialistas ;
  • hospitalización ;
  • procedimientos quirúrgicos;
  • medicamentos;
  • atención dental y prótesis;
  • análisis biológico (laboratorio);
  • atención y equipos auditivos y ópticos;
  • tratamiento de spa;
  • transporte médico.

Sin embargo, algunos gastos no estarán cubiertos. Este es el caso de los siguientes artículos:

  • medicinas alternativas;
  • ortodoncia para adultos;
  • algunas vacunas;
  • ciertos anticonceptivos;
  • una habitación privada en un hospital;
  • la cirugía estética (excepto la cirugía reconstructiva).

También debe saber que, para ser debidamente compensado, debe respetar la vía de atención coordinada según lo prescrito por el médico. De lo contrario, podría pagar una tasa más alta.

¿Cuál es la base del reembolso (BR)?

El base de reembolso (RB)También se conoce como «tarif de convention» (TC) y establece los límites máximos de compensación de los servicios sanitarios. Para una consulta con un médico general, son 25 euros; para una consulta psiquiátrica, son 41,70 euros. La seguridad social lo utiliza para determinar la importe de su indemnización.

¿Cuáles son las tasas de reembolso de la Seguridad Social?

El reembolso de sus gastos sanitarios por parte de la Seguridad Social no es el 100% en la mayoría de los casos, sino entre el 60% y el 90% de su factura. Esto cambia en el régimen de Alsacia-Mosela (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Mosela), donde los índices son algo mejores. He aquí algunos ejemplos de los porcentajes que se cobran en la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale):














Servicio Porcentaje de reembolso del régimen general Tipos de reembolso del régimen de Alsacia-Mosela
Consulta de médico de cabecera, dentista y matrona 70 % 80 %
Asistente médico 60 % 80 %
Acto de biología 60 % 80 %
Pruebas de VIH y Hepatitis C 100 % 100 %
Medicamentos reconocidos como insustituibles y especialmente caros 100 % 100 %
Óptica 60 % 90 %
Audífonos 60 % 90 %
Ortopedia 60 % 90 %
Hospitalización y gastos de hospitalización 80 % 80 %
Transporte médico 65 % 100 %

Su seguro médico complementario puede reembolsar los gastos adicionales si el médico solicita, por ejemplo tarifas adicionales. Por eso su mutua puede ofrecer a veces el 200% o el 300% de la BR.

¿Cómo se calcula un reembolso en la BRSS?

Para realizar este cálculo, basta con multiplicar la BRSS por el porcentaje propuesto por la Seguridad Social, o en su caso, calcularla utilizando el método de cobertura de su seguro de salud.

A continuación le mostramos un ejemplo de cómo calcular el reembolso de su mutua:

Le colocan una corona de 500 euros. La BR para una prótesis dental es de 107,50 euros y su CPAM reembolsa las prótesis dentales al 70%. Si no tiene un seguro médico complementario, se le reembolsarán 75,25 euros, por lo que deberá pagar 424,75 euros de su bolsillo.

Si su plan ofrece una tarifa del 300% de la BR, se le reembolsarán 322,50 euros (107,50×300%). De este modo, le quedan por pagar 177,50 euros (500-322,50). Tenga en cuenta que este importe de 322,50 euros incluye el reembolso de la CPAM y de su organismo de seguro médico complementario.

Una infografía puede ayudarle a entenderlo:

¿Cómo se reembolsan las mutuas de salud?

En porcentajes :

El modo más frecuente de compensación opera a través de un porcentaje de la base de reembolsocomo en el ejemplo de la sección anterior. Tenga en cuenta que si su plan indica un reembolso del 100% en la BR, esto no significa necesariamente que se le reembolse en su totalidad, sobre todo en el caso de los gastos adicionales. Si una consulta médica cuesta 30 euros y su mutua le reembolsa el 100%, aún tendrá que pagar 5 euros de su bolsillo (30-100%x25). Si, por el contrario, está asegurado al 200%, sólo tendrá que pagar un euro (la cuota fija).

Calculado sobre el copago :

Una mutua también puede reembolsar el importe del copago, es decir, su Gastos de bolsillo. Suele expresarse como un porcentaje del copago.

Calculado en el PMSS :

Hay un modo de cálculo en el PMSS (Límite máximo mensual de la seguridad social). El PMSS se recalcula cada año. Para el año 2021, es de 3 428 euros. Si su mutua le reembolsa el 5% del PMSS por un tratamiento dental, por ejemplo, se le reembolsarán 171,4 euros.

Tarifa plana:

A veces un seguro complementario puede calcular una garantía en precio fijo. El cálculo es muy sencillo: se suma el importe de la suma a tanto alzado al importe del reembolso por parte del seguro de enfermedad para conocer el importe total de su indemnización. Esta suma global suele ser anual.

A coste real :

Compensación de los costes reales suele reservarse para los contratos de mutua de gama alta y es el más ventajoso para el asegurado. El funcionamiento es sencillo: su seguro médico complementario paga los gastos restantes después de la indemnización de la Seguridad Social. Sin embargo, debe saber que siempre habrá una contribución fija de un euro.


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¿Qué reembolso para qué atención?

¿Qué mutua debo elegir para obtener un buen reembolso de las gafas y lentillas?

La tasa de gafas, lentes o equipos ópticos a veces puede ser muy alta. Como recordatorio, el reembolso del régimen general es del 60% por parte de la Seguridad Social, con una BR de 30,49 euros para la montura y de 12,04 a 66,62 euros para las lentes, en función del nivel de corrección para los adultos.

Para los menores, la BR para la montura es de 2,84 euros y de 2,29 a 24,54 euros para las lentes, según la corrección. Por tanto, si tiene problemas de vista, debe elegir una mutua que ofrezca una buena cobertura a este nivel y, si es posible, un alto nivel de reembolso de la RB.

¿Cómo puedo estar bien cubierto para las prótesis dentales, los implantes y la ortodoncia?

Aunque sus honorarios han sido limitados en 2019, Dentaduras e implantes son muy caros. Por lo tanto, es importante contratar un plan que ofrezca buenos niveles de reembolso para estos. Del mismo modo, el tarifas de ortodoncia El coste del tratamiento de ortodoncia para adultos puede ser muy elevado y los reembolsos de la seguridad social apenas son suficientes para los mayores de 16 años. Por eso, cuando contrate su póliza, asegúrese de que la cobertura es adecuada y se corresponde con sus necesidades.

¿Cómo puedo obtener el reembolso de una consulta con un psicólogo?

Hasta 2021, el consultas con el psicólogo no fueron reembolsados por el Seguro de Enfermedad, salvo las consultas en los Centros Médico Psicológicos (CMP). Sin embargo, con la crisis de Covid-19, el gobierno ha decidido reembolsar hasta cuatro consultas al año con un límite de 60 euros (por el momento esto sólo se refiere al año 2021) o bonos de apoyo psicológico para los estudiantes. Sin embargo, tenga cuidado si los honorarios del especialista superan esta cantidad.

Para un sector 1 psiquiatraLa RB es de 46,70 euros y el porcentaje de reembolso de la Seguridad Social es del 70 %, siempre y cuando siga el itinerario asistencial. Si tiene necesidades de este nivel, contrate la cobertura adecuada en su contrato sanitario para no tener que pagar demasiado.

¿Cuánto cubren los gastos de la medicina alternativa?

El medicinas alternativas en su mayoría no son reembolsados por la Seguridad Social. Desde el 1 de enero de 2021, la homeopatía ya no está cubierta. La osteopatía tampoco es reembolsada por el seguro de enfermedad. En cuanto a los costes de los tratamientos en balnearios, se cubren en diferentes porcentajes en función de su naturaleza si cumple las condiciones, es decir, si está afectado por determinadas afecciones o enfermedades dermatológicas o ginecológicas, por ejemplo. Por tanto, es importante contratar una cobertura que corresponda a sus necesidades sanitarias y comprobar si su mutua ofrece el reembolso de la medicina alternativa.

¿Existe un simulador de reembolso de la mutua?

Hay varios simuladores de reembolso. Por lo general, le pedirán que rellene algunos datos para poder utilizarlos: categoría y nombre de la atención que desea, importe del gasto, tipo de reembolso y posible porcentaje cobrado por su mutua.

Un simulador es ventajoso porque le permite conocer rápidamente el importe de su indemnización. Por otro lado, deberá conocer los reembolsos que ofrece su compañía de seguros médicos complementarios para poder utilizarlo.

¿Cuánto tiempo tarda una mutua en reembolsar los gastos?

En general, el Assurance Maladie le reembolsa en un plazo de tres días a partir de la recepción del extracto o de la hoja de cuidados. En cuanto a su mutua, puede tardar hasta una semana en recibir la factura del profesional. Sin embargo, estos tiempos pueden variar en función de la compañía que le cubra.

¿Cómo cubrir rápidamente sus gastos sanitarios?

Puede configurar el teletransmisión (esto ocurre automáticamente desde que el profesional toma la carta vital). Gracias a la teletransmisión, su mutua recibirá automáticamente los gastos a reembolsar y ya no tendrá que enviarle sus formularios de tratamiento. Si no puede establecer este sistema, tendrá que enviar rápidamente sus formularios de tratamiento para que se le reembolse más rápidamente.

¿Cómo redactar una carta de reembolso a su mutua?

Aquí hay una ejemplo de carta de reembolso que se envíe a su mutua, aunque no es obligatorio (basta con enviar la ficha de tratamiento a su CPAM si el facultativo no dispone de material para su carte vitale o usted ha olvidado su carte vitale el día de la consulta):

Apellido Nombre
Dirección Código postal
Ciudad
Número de la seguridad social

Referencia: contrato/número de socio

Destinatario
Dirección
Código postal – Ciudad

Asunto: Solicitud de reembolso de gastos sanitarios

Hecho en [lieu]en 2023

Estimado señor o señora,

Por la presente, deseo presentar una solicitud de reembolso de los gastos sanitarios de 2023.
Las hojas de atención que se adjuntan a esta carta contienen los datos necesarios para tramitar mi solicitud.

Por favor, tramite esta solicitud lo antes posible.

Le saluda atentamente

Apellido Nombre [Signature]

¿Cómo es posible estar cubierto cuando se tienen dos mutuas o un seguro complementario?

Si tiene dos mutuas de seguros, no podrá vincular ambas a la teletransmisión. Sólo uno podrá beneficiarse de este servicio. Para beneficiarse de la indemnización de su segunda mutua o aseguradora complementaria, tendrá que enviarle usted mismo los documentos relativos a sus gastos sanitarios. Si esta organización tiene un espacio en línea, esto puede agilizar los trámites.

¿Qué mutua reembolsa mejor?

No hay ningún tipo de seguro médico que reembolse mejor. Sin embargo, puede encontrar una organización que se adapte a sus necesidades y le ofrezca las garantías adecuadas. Por lo tanto, debe identificar sus necesidades y gastos sanitarios para contratar la póliza adecuada con la tarifa correcta para usted.

¿Cómo encontrar una mutua barata que reembolse bien?

Para encontrar un fórmula barata Si busca un plan de seguro médico barato que siga ofreciendo una buena cobertura, puede comparar los planes de seguro médico. Esto le ahorrará tiempo y le permitirá encontrar un presupuesto en línea con la tarifa que desee rellenando algunos datos sobre su perfil y sus necesidades sanitarias. Esto puede ser útil si quieres cancelar.

¿Cuál es la cobertura de una mutua patronal?

A mutua patronal ofrecerá diferentes niveles de cobertura en función del plan elegido. Obviamente, un plan con mejor cobertura será más caro. No está obligado a aceptar la mutua de su empresa en determinados casos, por ejemplo, si está cubierto por el seguro médico complementario de su cónyuge o si ya tiene una contrato individual. Sin embargo, la cobertura es obligatoria.

¿Qué es un médico del sector 1 o del sector 2?

Un facultativo es convencional si se ha adherido al Convenio del Seguro de Enfermedad. Está clasificado sector 1 si sus tarifas no superan las recomendaciones de la Sécu y sector 2 de lo contrario. Para la primera categoría, la compensación de su CPAM se basará en la tarifa de referencia; para la segunda, se basará en una tarifa ligeramente inferior (por ejemplo, 23 euros por una consulta con un médico). Un facultativo no convencional no ha firmado el Convenio del Seguro de Enfermedad y cobra honorarios gratuitos.

No me han devuelto el dinero de la Seguridad Social, ¿qué debo hacer?

Si todavía no ha recibido el reembolso de su CPAM y no encuentra ningún rastro de su reembolso en la página web Ameli.fr, puede ponerse en contacto con Assurance maladie en el 36 46 o por mensaje a través de su espacio personal.

¿Qué debo hacer si mi mutua no me reembolsa?

Si su mutua no le reembolsa, puede ponerse en contacto con ella directamente por correo certificado, por teléfono o a través de su espacio personal en línea o aplicación móvil, si lo ofrece.


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