¿Cómo funciona el sistema de pago a terceros de los costes sanitarios?

Puede ser un poco difícil orientarse cuando hay que pagar por los cuidados. Esta guía está aquí para ayudarte.

¿Qué es el pago a terceros?

El pago a terceros es un sistema que permite al paciente no adelantar gastos durante una consulta o al ir a la farmacia, si esta atención está cubierta por el Seguro de Salud (Seguridad Social) o un seguro médico complementario.

Por lo general, hay que adelantar estas sumas, que luego se reembolsan. Con el pago a terceros, el coste de la atención se asume directamente: es el Seguro de Salud y el seguro médico complementario los que pagan. Según el caso, esta facilidad de pago puede ser completa (no hay que pagar ninguna cuota) o parcial (hay que pagar el copago y las distintas cuotas fijas).

El principio del pago a terceros tiene la ventaja de ser mucho más sencillo para el asegurado: no tiene que adelantar ningún gasto por su atencióny no tiene que preocuparse de recibir el reembolso.

¿Cómo funciona el pago a terceros?

Para beneficiarse de esta posibilidad, sólo tiene que presentar su tarjeta Vitale y o la de su mutua cuando pague el servicio médico. Si todavía no tiene una tarjeta verde, puede bastar con un documento que demuestre su derecho a un seguro médico.

¿Qué significa la generalización del pago a terceros?

El tercer pagador generalizado era una reforma deseada por François Hollande, y debía entrar en vigor en 2017. Finalmente se ha suspendido Por Agnès Buzyn, ministra de Sanidad de Emmanuel Macron entre 2017 y 2020.

Esta reforma pretendía permitir a todos los franceses utilizar este mecanismo, mientras que actualmente sólo está reservado a algunos. Con la ampliación de este principio «para todos»En este caso, los profesionales de la salud y las farmacias ya no serían pagados por los asegurados, sino directamente por los seguros de salud y las mutuas.

El nuevo sistema también fue criticado por los médicos, que temían no recibir sus pagos a tiempo.

¿Qué es el pago completo a terceros?

El tercer pagador permite que el paciente no tenga que pagar al médico durante una consulta o al farmacéutico cuando compra medicamentos.

Pero también existe de forma parcial: en este caso, es necesario pagar ciertos gastos y el ticket modérateur, que es simplemente la parte que se queda con su carga una vez que el seguro de enfermedad reembolsó su parte. Sin embargo, también es posible estar exento de esta multa, y algunas compañías de seguros médicos complementarios también la pagan. Por lo tanto, este criterio es importante a la hora de elegir una mutua de seguros.



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¿Cómo puedo saber si tengo pago de terceros?

Algunas categorías de pacientes pueden recibir el pago de terceros por parte del sistema de seguro de salud francés. Son elegibles los siguientes:

  • Beneficiarios del CSS (ex CMU y ACS) ;
  • Beneficiarios de la AME;
  • mujeres embarazadas a partir del 6º mes de embarazo
  • exámenes bucales preventivos para niños o adolescentes de 6, 9, 12, 15 y 18 años, así como el tratamiento posterior a este examen, para niños de 6 y 12 años
  • víctimas de una lesión o patología laboral ;
  • personas que participan en un cribado organizado (por ejemplo, una mamografía realizada durante el cribado del cáncer de mama) ;
  • las personas hospitalizadas en un establecimiento en convenio con el Seguro de Enfermedad, como las clínicas mutualistas ;
  • menores de 15 años que consultan por la anticoncepción ;
  • personas con una enfermedad de larga duración (ALD).

Para saber si se beneficia del pago a terceros por parte de su seguro médico complementario, puede presentar su tarjeta de mutualista durante la consulta, o consultar las condiciones de su contrato.

Cómo beneficiarse del pago a terceros en el médico de cabecera

¿Cómo puedo saber si un médico es un tercero pagador?

Para saber si un médico de cabecera acepta este tipo de pago, debe preguntarles cuando pida su cita. Esta información también suele facilitarse en las plataformas de reserva de citas.

Para poder beneficiarse del pago a terceros que ofrece la mutua, el profesional consultado debe ser miembro de la red asistencial elegida por su organización.

¿Cuál es la tasa de pago por terceros a un médico?

En el caso de un médico generalista que ejerce en el sector 1, la factura de la consulta se desglosa de la siguiente manera:

La tarifa de una consulta en el sector 1 es de 25 euros. Si tiene derecho al pago íntegro a terceros, no tiene que pagar nada por adelantado.

Si sólo se beneficia de un pago parcial, el Assurance Maladie le reembolsa el 70 % de esos 25 euros, es decir, 17,50 euros: no tiene que pagar esta cantidad, la Seguridad Social se la abonará directamente al médico.

Por otro lado, tendrá que pagar el «ticket modérateur», que corresponde a lo que queda a su cargo tras la intervención del Seguro de Enfermedad. En este caso, se cubre el 70% del precio, por lo que hay que pagar el 30%, es decir, 7,50 euros. También tendrá que pagar 1 euro como contribución fija. El coste total restante es, por tanto, de 8,50 euros.

Aquí es donde puede intervenir su mutua de salud, para pagar por usted esta cantidad restante que queda después del reembolso del «Sécu».

Benefíciese del pago de terceros en los especialistas

Utilizar el sistema de pago a terceros con un médico del sector 1 puede ser muy sencillo, ya que la tarifa está acordada por el Seguro de Enfermedad. Las cosas pueden ser más complicadas con los especialistas, que pueden rechazar este método de pago, o aplicar sobrecarga de la que usted es responsable.

También es importante respetar el itinerario de atención para que se acepte el pago de terceros (salvo en caso de urgencia): es preferible que la consulta con el especialista sea prescrita por un médico de cabecera. Por último, para aplicar el régimen de pago a terceros, debe asegurarse de que el especialista pertenece a la red de profesionales elegidos por su seguro médico complementario.

Cómo asegurarse de que le pagan en la consulta del dentista

Es posible, si usted forma parte de las categorías de pacientes mencionadas anteriormente. Para ello, sólo tienes que mostrar al dentista tu tarjeta Vitale (al día) o la tarjeta de pago a terceros que te proporciona tu mutua.

Sin embargo, es importante saber que un dentista puede cobrar más que la tarifa estándar en algunos casos. El paciente debe ser informado previamente. En este caso, el importe adicional corre a su cargo, a menos que su seguro médico complementario prevea pagarlo. Sin embargo, tenga cuidado: esta garantía suele aplicarse sólo a los médicos afiliados a una determinada red sanitaria. Por lo tanto, es mejor saber de antemano si su profesional está afiliado.

Ahora también es posible aprovechar el «Reste à charge zéro» (gastos de bolsillo cero) en los aparatos dentales y auditivos, así como en las gafas: el Seguro de Enfermedad y las mutuas pagan la totalidad de lo que hay que pagar en las cestas de entrada que deben ofrecer todos los profesionales.

Cómo aprovechar el sistema de pago a terceros en la clínica oftalmológica y la óptica

Puede utilizar el sistema de pago por terceros en el oftalmólogo, como en todos los médicos especialistas, siempre que pertenezca a una de las categorías de pacientes mencionadas anteriormente.

Al igual que ocurre con los dentistas, es posible que un oftalmólogo cobre más de lo normal: la suma correspondiente debe ser pagada de su bolsillo, a menos que su seguro médico la cubra.

Por último, siempre relacionado con el cuidado de los ojos, también es posible pagar por terceros en la ópticapara el pago de sus gafas. Por supuesto, es necesario haber suscrito un contrato de seguro de enfermedad con una mutua que ofrezca este servicio, pero también hay que elegir un óptico que forme parte de la red de profesionales sanitarios del seguro de enfermedad complementario.

Cómo asegurarse de obtener la mejor oferta por su dinero

Si su médico le prescribe una o varias sesiones de fisioterapia, la consulta se reembolsa al 60% del coste Por lo tanto, si pertenece a las categorías mencionadas anteriormente, es posible beneficiarse del pago a terceros en esta parte de la tarifa.

También es posible que su mutua le pague el 40% restante si lo cubre y si el fisioterapeuta forma parte de la red de profesionales sanitarios reconocidos por su organización.

El mecanismo de pago por terceros que ofrecen las mutuas también puede aplicarse en determinados laboratorios de análisis médicos y en las prácticas médicas reconocidas por su organización (acupuntura, homeopatía, etc.).

El pago a terceros en la farmacia

Cuando compra medicamentos recetados por su médico mediante una receta, el Assurance Maladie cubre una parte o la totalidad de su coste. Basta con mostrar su tarjeta Vitale para no tener que adelantar la parte reembolsada: la farmacia indica el importe de la factura por teletransmisión al Seguro de Enfermedad, que paga a la farmacia en su lugar.

Sin embargo, este sistema sólo se aplica si se acepta el medicamentos genéricos propuesto por el farmacéutico, cuando esté disponible para lo que se prescribe.

¿Necesito una tarjeta o un certificado de pago de terceros?

Para el pago a terceros que ofrece el Seguro de Salud, todo lo que necesita, si tiene derecho a ello, para presentar su tarjeta Vitale actualizada. También puede ser suficiente un documento en papel que justifique la apertura de sus derechos. Por último, puede ser una buena idea conservar un documento justificativo de determinados requisitos, como una hoja de accidentes de trabajo, por ejemplo.

En cuanto al pago a terceros que ofrecen las compañías de seguros médicos complementarios, puede bastar con la tarjeta que le entregan: contiene toda la información relativa a su cobertura. Pero las mutuas también pueden proporcionarle un justificante en papel, válido en la red de profesionales sanitarios afiliados.

¿Qué es el sistema de pago a terceros?

Se trata de una facilidad ofrecida por algunas compañías de seguros de salud complementarios: éstas proponen pagar por usted la parte que le corresponde tras el reembolso del Seguro de Enfermedad. Si el seguro cubre el coste total del tratamiento, no tendrá que pagar nada de su bolsillo. Si no, puedes pensar en comparar tu fromule y cancelar.

Pago a terceros y CSS

Los beneficiarios del CSS o de la AME (antigua CMU) se benefician automáticamente del pago por terceros de sus consultas y compras en las farmacias. Sólo tienes que presentar tu tarjeta Vitale actualizada o un documento que acredite tu derecho a la CSS. Bajo el CSS, no hay nada que avanzar.

¿Qué es el pago de bolsillo cero?

La reforma de la «Reste à charge zéro» o la «100% SaludLa política del «100% de salud» entró plenamente en vigor el 1 de enero de 2021. Prevé que una serie de audífonos y prótesis dentales, así como una serie de gafas, estén totalmente cubiertos por el seguro de enfermedad/mutualidad.

La ambición es que la Seguridad Social y los seguros médicos complementarios cubran el coste total de la compra de prótesis y gafas dentro de un «cesta» que ahora debe ofrecerse en todas las tiendas de audífonos, ópticas y dentistas.

Pero por el momento «reste à charge zero» y el pago a terceros no son sinónimos. Aunque los productos sanitarios de estas cestas están totalmente cubiertos, el paciente suele tener que adelantar parte del coste, que luego se le reembolsa.


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