¿Cómo funciona el pago por terceros de los gastos sanitarios?

Puede ser un poco difícil orientarse cuando hay que pagar por los cuidados. Esta guía está aquí para ayudarte.

¿Qué es el pago a terceros?

El pago por terceros es un sistema que permite al paciente no adelantar ningún gasto durante una consulta o al acudir a una farmacia, si esta atención está cubierta por el Seguro de Enfermedad (Seguridad Social) o un seguro médico complementario.

Por lo general, estas sumas deben pagarse por adelantado, y luego se reembolsan. Con el pago a terceros, el coste de la asistencia se paga directamente: el seguro de enfermedad y el seguro médico complementario pagan. Según el caso, esta facilidad de pago puede ser completa (no hay que pagar ningún coste) o parcial (el paciente debe pagar el copago y las distintas cotizaciones fijas).

El principio del pago a terceros tiene la ventaja de ser mucho más sencillo para el asegurado: no tienen que pagar por adelantado su atención médicay no tiene que preocuparse por recibir el reembolso.

¿Cómo funciona el pago a terceros?

Para beneficiarse de esta posibilidad, basta con presentar su tarjeta Vitale y o su tarjeta de la mutua al pagar el servicio médico. Si todavía no tiene una tarjeta verde, puede bastar con un documento que demuestre su derecho a un seguro médico.

¿Qué significa la generalización del pago a terceros?

El pago generalizado a terceros era una reforma deseada por François Hollande, y que iba a entrar en vigor en 2017. Finalmente se ha suspendido por Agnès Buzyn, ministra de Sanidad de Emmanuel Macron entre 2017 y 2020.

Esta reforma pretendía permitir a todos los franceses utilizar este mecanismo, mientras que actualmente sólo está reservado a algunos. Con la ampliación de este principio «para todosEn este caso, los profesionales de la salud y las farmacias ya no serían pagados por los asegurados, sino directamente por los seguros de salud y las mutuas.

Este trastorno fue especialmente cuestionado por los médicos, que temían no recibir sus pagos a tiempo.

¿Qué es el sistema de pago completo a terceros?

El pago por terceros permite que el paciente no pague nada al médico por una consulta o al farmacéutico por la compra de medicamentos.

Sin embargo, también existe una exención parcial: en este caso, hay que pagar ciertas tasas y el «ticket modérateur», que es simplemente la parte que queda por pagar una vez que el Assurance Maladie ha reembolsado su parte. Sin embargo, también es posible estar exento de esta tasa, y algunas compañías de seguros médicos complementarios también la pagan. Por lo tanto, este criterio es importante a la hora de elegir una mutua de seguros.


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¿Cómo puedo saber si tengo derecho al pago de terceros?

El pago por terceros del Seguro de Enfermedad está abierto a determinadas categorías de pacientes. Son elegibles los siguientes:

  • Beneficiarios del CSS (ex CMU y ACS);
  • beneficiarios de la AME ;
  • mujeres embarazadas a partir del 6º mes de embarazo;
  • Exámenes orales preventivos para niños o adolescentes de 6, 9, 12, 15 y 18 años, así como el tratamiento posterior a este examen, para niños de 6 y 12 años;
  • víctimas de un accidente de trabajo o de una patología profesional ;
  • personas que participan en un cribado organizado (por ejemplo, mamografía durante el cribado del cáncer de mama);
  • personas hospitalizadas en un establecimiento en convenio con el Seguro de Enfermedad, como las clínicas mutualistas;
  • los menores de más de 15 años que consulten por la anticoncepción;
  • personas con una enfermedad de larga duración (ALD).

Para saber si se beneficia del pago a terceros por parte de su seguro médico complementario, puede presentar su tarjeta de mutualista durante la consulta, o consultar las condiciones de su contrato.

Beneficiarse del pago de terceros en el médico de cabecera

¿Cómo puedo saber si un médico es un tercero pagador?

Para saber si un médico de cabecera acepta este tipo de pago, Deberías preguntarles cuando pidas tu cita. Esta información también suele facilitarse en las plataformas de reserva de citas.

Por otro lado, para beneficiarse del pago a terceros que ofrece la mutua, el profesional consultado debe ser miembro de la red asistencial elegida por su organización.

¿Cuál es la tasa de pago a un médico por parte de terceros?

Para un médico generalista que ejerce en el sector 1, la factura de la consulta se desglosa de la siguiente manera:

La tarifa de una consulta en el sector 1 es de 25 euros. Si tiene derecho al pago íntegro a terceros, no tiene que pagar nada por adelantado.

Si sólo se beneficia del pago parcial por terceros, el Assurance Maladie le reembolsa el 70 % de esos 25 euros, es decir, 17,50 euros: no tiene que pagar esta cantidad, se la pagará directamente al médico la Seguridad Social.

Por otro lado, tendrás que pagar el copago, que corresponde a lo que te queda por pagar después de la intervención del Seguro de Salud. En este caso, se cubre el 70% del precio, quedando el 30% por pagar, es decir, 7,50 euros. También tendrá que pagar 1 euro como contribución fija. El coste total restante es, por tanto, de 8,50 euros.

Aquí es donde puede intervenir su mutua de salud, para pagar por usted los gastos restantes después del reembolso del «Sécu».

¿Cómo beneficiarse del pago a terceros por parte de los especialistas?

Utilizar el sistema de pago a terceros con un médico del sector 1 puede ser muy sencillo, ya que la tarifa está acordada por el Seguro de Enfermedad. Las cosas pueden ser más complicadas con los especialistas, que pueden rechazar este método de pago, o aplicar sobrecarga que debe pagar.

También debe asegurarse de respetar el itinerario de atención para que se acepte el pago de terceros (salvo en caso de urgencia): es preferible que la consulta con el especialista sea prescrita por un médico de cabecera. Por último, para aplicar el régimen de pago a terceros, debe asegurarse de que el especialista pertenece a la red de profesionales elegidos por su seguro médico complementario.

¿Es posible beneficiarse del pago por terceros en el dentista?

Es posible, si se encuentra en las categorías de pacientes mencionadas anteriormente. Para ello, sólo tiene que mostrar al dentista su tarjeta Vitale (al día) o la tarjeta de pago a terceros que le proporciona su mutua.

Sin embargo, debe saber que un dentista puede cobrar más de lo normal en determinados casos. El paciente debe ser informado de antemano. En este caso, tendrá que pagar el importe adicional, salvo que su seguro médico complementario lo cubra. No obstante, tenga en cuenta que estas garantías suelen aplicarse únicamente a los médicos afiliados a una determinada red sanitaria. Por lo tanto, es mejor saber de antemano si su profesional está afiliado.

Ahora también es posible aprovechar la El régimen de «gastos de bolsillo cero» en los aparatos dentales y auditivos, así como en las gafas: el Seguro de Enfermedad y las mutuas pagan la totalidad de lo que hay que pagar en las cestas de entrada que deben ofrecer todos los profesionales.

¿Cómo beneficiarse del pago a terceros en la oftalmología y la óptica?

Puede utilizar el sistema de pago por terceros en el oftalmólogo, como en todos los médicos especialistas, siempre que pertenezca a una de las categorías de pacientes mencionadas anteriormente.

Al igual que ocurre con los dentistas, es posible que un oftalmólogo cobre más de lo normal: la suma correspondiente debe ser pagada de su bolsillo, a menos que su seguro médico la cubra.

Por último, siempre relacionado con el cuidado de los ojos, también es posible el pago por terceros en la ópticapara el pago de sus gafas. Por supuesto, debe tener un contrato de seguro de salud con una mutua que ofrezca este servicio, pero también debe elegir un óptico que pertenezca a la red de profesionales sanitarios del seguro de salud complementario.

¿Es posible beneficiarse del pago por terceros en el fisioterapeuta?

Si su médico le prescribe una o varias sesiones de fisioterapia, la consulta se reembolsa al 60%. Por lo tanto, es posible, si se encuentra en las categorías mencionadas, beneficiarse del pago por terceros de esta parte de la tarifa.

También es posible que su mutua le pague el 40% restante si lo cubre y si el fisioterapeuta forma parte de la red de profesionales sanitarios reconocidos por su organización.

El mecanismo de pago por terceros que ofrecen las mutuas también puede aplicarse en determinados laboratorios de análisis médicos y en las prácticas médicas reconocidas por su organización (acupuntura, médicos homeópatas, etc.).

Pago de terceros en la farmacia

Cuando compra medicamentos recetados por su médico mediante una receta, el Assurance Maladie cubre una parte o la totalidad de su coste. Basta con presentar su tarjeta Vitale para no tener que pagar la parte reembolsada por adelantado: la farmacia envía el importe de la factura al Assurance Maladie por teletransmisión, que paga a la farmacia en su nombre.

Sin embargo, este sistema sólo se aplica si se acepta el medicamentos genéricos propuesto por el farmacéutico, cuando esté disponible para lo que se prescribe.

¿Necesito una tarjeta o un certificado de pago de terceros?

Para el pago a terceros que ofrece el Assurance Maladie, sólo necesita, si tiene derecho a ello, que le paguen, presentar su tarjeta Vitale actualizada. También puede ser suficiente un documento en papel que justifique la apertura de sus derechos. Por último, puede ser una buena idea conservar un documento justificativo de determinados requisitos, como una hoja de accidentes de trabajo, por ejemplo.

En cuanto al pago a terceros que ofrecen las compañías de seguros de salud complementarios, la tarjeta que le entregan puede ser suficiente: contiene toda la información relativa a su cobertura. Sin embargo, las mutuas también pueden proporcionarle un certificado en papel, válido en la red de profesionales sanitarios afiliados.

¿Qué es el sistema de pago a terceros?

Se trata de una facilidad ofrecida por algunas compañías de seguros de salud complementarios: éstas se proponen pagar por usted la parte que le corresponde tras el reembolso del Seguro de Enfermedad. Si el reembolso cubre la totalidad del importe que debe, no tiene que pagar nada de su bolsillo. Si no es así, puedes pensar en comparar tu plan y cancelarlo.

Pago a terceros y CSS

Las personas con derecho a CSS o AME (antes CMU) se benefician automáticamente del pago por terceros de sus consultas y compras en farmacias. Sólo tienes que presentar tu tarjeta Vitale actualizada o un justificante de derecho al CSS. Con el CSS no hay que pagar nada por adelantado.

¿Qué es la «Reste à charge zéro»?

La reforma de la Reste à charge zéro o la «100% SaludEl régimen «100% Salud» entró en vigor plenamente el 1 de enero de 2021. Prevé que una serie de audífonos y prótesis dentales, así como una serie de gafas, estén totalmente cubiertos por el Seguro de Enfermedad/Seguro Mutuo;

La ambición es que la Seguridad Social y los seguros médicos complementarios cubran totalmente el precio de compra de las prótesis y las gafas en un plazo de «cesta». que ahora deben ofrecer todos los audioprotesistas, ópticos y dentistas.

Pero por el momento El «reste à charge zéro» (coste cero) y el pago a terceros no son sinónimos. Aunque los productos sanitarios de estas cestas están totalmente cubiertos, el paciente suele tener que adelantar parte del coste, que luego se le reembolsa.


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